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对慢性骨髓炎行病灶清除术后的骨缺损。过去认为I期植骨通常是禁忌,往往要待感染控制、伤口愈合后II期修复骨缺损或骨不连。这使疗程延长,增加病残率发生。近年来,随着人工骨材料及显微外科技术发展,使感染性病灶I期植骨成为可能。
自固化型磷酸钙人工骨产品,又称CPC,是国际上八十年代中期开始临床应用的非陶瓷型羟基磷灰石类人造骨材料。它由磷酸钙粉末和固化液两部分组成,使用时将两者按一定比例调和后呈膏体状,填充于骨缺损处,并可根据骨缺损处的解剖要求随意修整,达到准确修复骨缺损的目的。它克服了羟基磷灰石(HAP)陶瓷烧结、修整困难的缺点,避免了陶瓷与骨之间密接性差,易于导致纤维组织的介入生长而影响界面结合强度的不足。同时CPC的硬化过程基本不放热,不会引起周围组织的损伤。利用特定比例粉末,抗生素与固化液调和后制成载药型人工骨,填充于病灶区域,缓慢释放药物,维持病灶区药物高浓度,最终有效控制与治愈感染,同时CPC可有效传导成骨。
我科近来开展此项工作,取得了满意效果,一例患者外院术后感染被诊断为骨髓炎长达两年,曾在外院手术前后5次而未治愈,在我院行病灶清除,髓腔灌洗引流3周后行载药人工骨植入,手术后效果良好,复查1年未复发。

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由于现代生活及工作节奏的加快,腰部所受的负担也不可避免的增加,由于职业或者日常生活等因素,都可能导致腰部肌肉及椎间盘的急慢性损伤。腰痛是腰部受到积累性损伤的早期信号,长期慢性腰痛者大约有35%最终可发展为腰椎间盘突出症。但是,在日常生活与工作中注意对腰部的保健,对于防止急慢性腰痛的发生,往往能收到事半功倍的效果。
腰部长期承受超负荷的应力是引起慢性腰痛的主要原因,对于长期坐位工作者、职业汽车司机、经常处于非生理位置下操作的修理工、腰部固定性姿势工作或者长期弯腰工作者、腰肌瘦弱的女性等,如果在工作中不注意腰部的合理保护与适当休息,久而久之就容易形成潜在的、积累性的慢性腰肌劳损,也可引起腰椎间盘的积累性损伤。
因此,这类人员平常应当加强对腰部的正确使用和保健。注意工作时腰部的正确姿势;注意休息,劳逸结合,防止过度疲劳;防止腰部受到外伤及寒冷等不良因素的刺激;适当进行体育锻炼,尤其是加强腰部肌肉锻炼。这些措施可以有效地防止和减缓腰部肌肉和椎间盘的劳损。
在一个姿势下持续工作时间不宜过长,不要老是让腰部处于弯曲状态。一个姿势工作一段时间,应适当伸伸腰,也可自己轻轻锤锤腰,这样可使腰部的紧张的得以解放片刻,防止腰部肌肉的疲劳。
长期坐位工作时要注意调整桌椅的高度,坐下的姿势以及桌椅的高度以舒适,尽量保持屈髋屈膝90度左右,而且长期工作后不至于导致腰背酸痛疲劳为度。应当坐在靠背椅上,靠背椅在腰部应当有一个向前的平缓突出,或者在靠背椅的腰部放一个小垫枕,使之能够稍稍顶住腰部,这样可保持腰部的平直,使腰肌充分放松。久坐时应当及时变换坐姿,觉得腰部酸痛不适的时候,应当及时休息或者起来在室内散散步,改变一下工作姿势。
长期坐位工作者除了上述措施外,可尽可能选用前高后低的倾斜式桌面(类似绘图台面),这样可减少工作时腰前屈的程度。读书时使用有一定倾斜角度的读书阅读架(与桌面呈约30~70度角左右),将书本放在上面阅读;或者将书报拿起来,与桌面呈适当的倾斜角度来阅读,这样也可尽量保持腰部的平直;还可以将腰靠在沙发上或椅子背上,手拿书报进行阅读,这样,读书的时候,可以减少腰部肌肉的负担。另外,躺在床上手拿书报进行阅读,可能不利于眼部的健康,但对于腰部的休息却是有益的,既念了书,又使腰部得到了充分的休息。因此,是否应当躺在床上看书,应根据个人情况而定。
另外,弯腰搬重物、弯腰抱小孩、突然扭转腰以及在弯腰情况下强力后伸等动作都有可能损伤腰部的肌肉以及腰椎间盘。因此,如果搬抬重物时应当屈膝下蹲,身体向前靠,使重力分担在腿部肌肉上,减轻腰部的负担;同时,应当逐步加大用力,防止腰部的突然受力。这对于那些很少进行体力劳动的人尤其应当注意。
工间操是预防腰痛发生的一种有效手段,尤其是腰部的适当运动,可促进腰部血液循环,缓解腰部肌肉痉挛,加强腰部力量。但对于已经有腰痛症状的患者,应当减少工间操的幅度及运动量,甚至停止进行工间操。在体育锻炼时,应先进行充分的准备活动,防止腰部扭伤。
已经有腰痛症状者,应当减少工作量,适当休息;症状较重、发作频繁者,应当停止工作,绝对休息,而且,最好能卧床休息。这样有助于提高疗效,促使病情早日缓解与康复。
我们不提倡那种轻伤不下火线,带病坚持工作的做法。这样做不仅不利于病情的控制,反而会促使病情的加重;而且带病坚持工作,病人在紧张的工作状态中,还要忍受病痛的折磨,导致工作效率低下,难以完成预期的工作任务。须知,只有在健康的状态下,才能保持高效率的工作状态;只有注意日常保健,才能既勤奋又轻松地工作。
现在许多人每天在电视机前度过两三个小时以至更长时间,因此看电视时,注意正确的姿势,对于腰部的保护和腰痛的预防也非常重要。
首先应避免长时间看电视。在较小的居室内,不宜将电视机放得过高,而自己坐在矮的凳子上看电视,这时腰背部后凸,头颈向后仰,对颈椎及腰部都是不利的。看电视时最好坐在沙发上或者靠背椅上,腰部也尽量放一个垫枕,顶住腰部。可以在脚下放一个适当高度的垫脚凳,也有助于腰部肌肉的放松和休息。每天看电视结束时,应当以腰部不至于疲劳酸痛为宜,这样,说明看电视的时间和腰部的姿势大致合适

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腰椎间盘突出症典型表现为腰痛及下肢放射样疼痛,严重时有跛行现象。发病率相当高,很多患者对该病了解不多,更有一些患者由于担心手术会被做“瘫”而不敢进行有创治疗,导致本来可以通过一个很小的手术解决的问题使患者十几年甚至一辈子的生活在疼痛反复发作甚至下肢功能严重受损的状态中,当然也确实有少数医生对其存在认识上的误区,因采用不恰当的治疗方法而造成治疗效果不理想甚至加重,如何正确认识这一疾病并采取合理的治疗方法我们在此简单介绍一下。
日常生活中大家可能都注意到了,治疗椎间盘突出的各种广告铺天盖地,到底哪种适合自己?微创的方法能解决所有的椎间盘突出吗?由于害怕手术风险而单纯靠药物或偏方等能根治突出吗?对于一个缺乏医学知识的普通患者来讲,必须了解椎间盘突出的发病机理才能使其做出正确选择,花费一点时间了解一点科学的知识比盲目寻找所谓“没有风险”的治疗方法更值得。
                      椎间盘突出示意
     椎间盘的髓核是一种胶状体,含水量很高。腰椎长时间累积性的创伤与劳损,使椎间盘逐渐发生变性。弹性减退,对抗负荷的能力也逐渐减退,然后是纤维环的强度下降。椎间盘的退行性变化原本是慢性渐进性的生理过程,而一次较重的腰部外伤或者反复多次的腰部轻度外伤,都可以成为导致椎间盘进一步加速退变的不良因素。由于生理老化或者外伤等因素导致的椎间盘的上述退变表现都是不可逆转的变化过程。椎间盘的纤维环一般在20岁以后停止发育,此后可开始出现退变,50岁以上时这种退变就可以很明显了。在腰椎间盘变性早期,其纤维环相互分离形成裂隙或断裂,失去其牵张力和弹性。由于在椎间盘的纤维环表面也有神经末稍的分布,因此椎间盘纤维环表面的裂隙可以刺激神经末稍,引起腰痛。此后,腰椎间盘的髓核容易穿过纤维环的裂隙向外突出,在这个过程中产生了大量炎症因子,髓核的突出和炎症因子分别通过物理和化学刺激的形式进一步刺激椎间盘纤维环表面的神经末稍,引起腰痛。腰椎间盘若进一步突向椎管内或者椎间孔,将可能使得在附近的腰神经根或者马尾神经受到刺激或压迫,而出现下肢麻木疼痛以致大小便障碍等相应症状,这就是人们常说的腰椎间盘突出症了。髓核的突出和炎症因子的产生是椎间盘突出的关键致病因素,如果这两种因素都消失了椎间盘突出也就不存在了,然而,从临床结果看这两种因素是否永久消失或复发有很多原因干扰。下面我们看看各种治疗方法的原理和特长。
一、非手术治疗(保守治疗)
    非手术治疗主要包括卧床休息、牵引、推拿、理疗、硬膜外封闭疗法和髓核化学溶解法等,可以治愈相当一部分腰椎间盘突出症,适用于初次发作、症状较轻者。
     1、卧床休息:是治疗腰突症的最有效、最基本方法。急性发作期要求患者绝对卧床休息,只允许在床上翻身,而不允许坐起、站立或下地大小便。3周后行石膏腰围固定才可下床,再腰围固定3个月;或1个半月后腰围下地逐渐行走,卧床休息时突出的髓核组织和炎症因子都可以被人体组织吸收从而达到疼痛完全缓解的效果,就如同人患重感冒时需要休息才能好的更快一样,吃药是辅助作用,没有休息则体内炎症组织很难被吸收。当然不是说所有患者通过休息、吃药都能缓解,少数患者必须通过其它治疗才能治愈。
    2、牵引:分持续牵引和间断牵引。患者卧硬板床,骨盆牵引带行24小时持续牵引3周,重量一般不超过15kg。3周后行石膏腰围固定3个月或带腰围下地。持续牵引有效率达60%以上,间歇牵引有效率不如持续牵引,但易被轻型患者接受。
 3、硬膜外封闭疗法:1953年Lievre等首先应用硬膜外注身氢化考的松治疗腰突症。具体操作方法不同,分硬膜外操作方法或骶骨操作方法(统称骶疗)。经大量实践证明,本方法虽对解决临时疼痛的效果较显著(有麻醉药物及激素成分),但复发率较高,不应多用。   
  多数腰突症可以通过非手术治疗获得缓解或治愈,仅10%~15%的病人需要手术治疗。那么腰椎间盘突症手术治疗的适应证有哪些?
(1)诊断明确,病史超过半年,疼痛严重,影响工作、学习和生活,屡次发作,经正规系统的非手术疗法无效者,应及早手术治疗,以减轻痛苦。
    (2)症状明显,疼痛剧烈,经正规系统的保守治疗无效的患者。日常生活受到严重影响者。
    (3)合并有其它原因的腰椎管狭窄,需行椎管手术探查的患者。 
(4)椎间盘中央型突出,压迫马尾神经,出现明显的马尾神经受压的症状,影响大小便功能,经正规系统保守治疗无效的患者。
    (5)椎间盘脱出较大,压迫神经根或硬脊膜囊,症状表现严重,出现严重持续的下肢麻木、感觉异常或肌肉麻痹出现足下垂,经正规系统保守治疗效果不显著,症状仍较严重,影响工作、行走的患者。
一旦决定手术治疗,就需要考虑采取何种方式。
手术按照类型大致可分微创手术,后路经腰椎间盘摘除术、腰椎间盘手术切除术加后路椎弓根内固定或棘突间内固定等。
   其中微创手术其主要方法包括:1 经皮穿刺腰椎间盘切吸术 2 胶原酶溶解术  3 射频热凝靶点治疗术  4 激光椎间盘减压术  5 经皮穿刺臭氧髓核氧化术  6 经皮穿刺椎间盘内热波治疗术  7 等离子髓核成形术  8 经皮腰椎间盘旋切减压术  9 硬膜外腔镜技术等。以上各种方法都存在不同的优缺点,都有局限性。基本原理是:利用不同的微创技术将椎间盘组织分别进行氧化、分解、气化、消融等作用使突出的椎间盘迅速有效的消除,解除对脊髓神经或神经根的压迫,以达到治愈的目的。
其共同特点是创伤小,并发症少,恢复快,住院时间短,费用较低等优点。但是微创手术不是万能的,微创手术有时很难做到彻底切除退变椎间盘,对神经根的松解不够彻底,存在复发可能,对于合并的椎管狭窄等无法一期同时处理,因此一部分患者只有通过有创的开放手术治疗才能得到根治。
我科所采用的微创治疗主要有经皮椎间盘射频消融术及经皮激光椎间盘减压术(PLDD),目的是通过汽化部分椎间盘髓核,来减少病变椎盘的体积和压力。这种最小侵入手术能应用于存在腿疼,需要接受外科手术或介入治疗的椎间盘突出病人。PLDD通常在X线的引导下增加了PLDD的安全性和准确性,在高精确设备下,直视髓核汽化,减少了并发症的危险。
      开放手术指后路经腰椎间盘摘除术、腰椎间盘手术切除术加后路椎弓根内固定或棘突间内固定等。
单纯后路椎板间开窗髓核切除手术其实创伤也不大,被视为经典手术。只是在背部切一个5CM左右的小切口,通过这个切口把突出的髓核切除掉,由于是在直接直视下切除,比较彻底,复发率低,只是由于毕竟是开刀手术,一些患者心存顾虑。此外手术切除髓核治疗了疼痛但是使椎间盘内留下一个腔隙,腔隙小的情况对腰椎稳定性影响不大,但是如果椎间盘突出比较大切除的就多,或者在切除过程中为了暴露椎间盘而切除了太多的小关节而影响腰椎的稳定性时,就导致进一步的失稳而加速退变进程。必须辅助一个内固定的工具来维持腰椎的稳定性。
      椎间盘突出开窗术手术示意
腰椎间盘突出症后路经典手术在我国开展至今已逾半个世纪。侯树勋等[1]报告104 例术后随访8~20 年( 平均12.66 年) 的优良率, 开窗组为83.8%, 半椎板切除组为77.3%, 全椎板切除组为43.5%。青岛大学医学院附属医院对273 例腰椎间盘突出症行经典手术的病例随访3~10 年以上, 总优良率为85.71%, 随访3~4 年时( 中期随访) 的优良率95.58%, 5~9 年时( 长期随访) 为85.82%, 10 年以上优良率为75%。此两组报告显示, 腰椎间盘突出症后路经典手术有良好的长期疗效。但在优良组的随访病例中, X 线检查发现在手术节段有不同程度的椎间隙狭窄。为此, 国内近年来有人在行腰椎间盘突出症经典手术时同时行一侧或两侧椎弓根固定、短节段腰椎融合, 以保持椎间隙高度和腰椎稳定。
随着有关腰痛基础研究进展和外科治疗技术的提高,腰椎融合术已经成为治疗退行性腰痛的主要治疗手段。所谓腰椎融合是指用金属螺钉锣杆将病变椎间盘上下相邻的两个椎体固定起来并加以植骨融合,当然这种手术要求比较彻底的切除椎间盘,复发率极低,然而脊柱融合术并非是治疗退变性腰痛的理想治疗方法,主要不足为:
 1.临床结果的满意率远低于融合率。腰椎融合率可以达到90%,而临床满意率并不高。 2.脊柱融合后诸多潜在并发症,如腰椎活动度下降、邻近节段退变、断钉断棒特别是融合相邻节段的退变加速。
因此“腰椎动态稳定系统”应运而生。动态稳定是通过一个棘突间或椎弓根间的固定是相邻节段的活动保持在一个固定的范围内。优点:1.保留活动性,恢复稳定性。 2.明显降低融合术后产生的相邻节段退变。当结合椎间盘切除时,棘突间固定可以增强固定节段的稳定性以避免进一步的椎间盘退变,解除疼痛,保留活动性,完全可逆,预留所有后期手术的可选择性。
  棘突间固定示意
腰椎动态稳定系统的一般适应症大致有
1、巨大的椎间盘突出切除术后导致椎间盘组织丢失;
2、椎间盘突出术后复发行二次间盘切除术;
3、L5骶化伴过渡节段的椎间盘突出;
4、融合部位相邻节段的椎间盘退变性疾病;
5、单纯的Modic I 型终板退变导致的慢性下腰痛。
 因此,椎间盘突出患者治疗不能一概而论,必须根据患者的具体情况采取不同的治疗方法才能达到最根本最佳的治疗,我们在椎间盘突出临床和相关基础方面进行了大量的科研工作(详见代表论著),对椎间盘突出根据其不同病理类型及根据患者的症状、体征以及影像学检查,本着“能简单不复杂,能介入不手术的原则”。采取下列分阶段治疗策略
保守治疗
微创手术
椎间盘切除术
非融合 棘突间动态稳定系统
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